口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉4、现病史5、既往史、家族史 6、体检 /查体7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或

口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1 、病历书写总要求 2 、病历首页 3 、主诉 4 、现病史 5 、既往史、家族史 6/ 、体检查体 7 、诊断 8 、处置 9 、签名 病历书写总要求： 1 、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字， ,, 错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历应注明修改日期修改人 员签名，保持原记录清楚可辨。 2 、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3 、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4 、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5 、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1X 、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及线 片号、病理号。 2“” 、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3 、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4 、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1 、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2 、有些主诉可不含症状或发病时间 3 、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1 、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2 、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1 、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2 、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量 做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1 、龋齿、牙髓及根尖病