职业健康体检委托书

金华市职业健康检查委托书委托单位（用人单位）： 联系人： 联系电

金华市职业健康检查委托书 1、 委托单位（用人单位）： 2、 联系人：联系电话： 3、 职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。 4、 体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。 5、 体检日期：201年月日。 6、 体检单位联系人：杜华芳电话：15397596105（13429086978）82339378 7、 体检人数：人。以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，本次健康检查费用， 合计：元。 8、 体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。 化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。 高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。 噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。 电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、 外周血淋巴细胞染色体畸变分析。 特殊增加项目：铅：血铅、CP；有机磷：胆碱脂酶； 9、 体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、 《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188—2007 ：用人单位基本情况；职业病危害因素种类 10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料 和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危 害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料；职业病危害和防护措 施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认 。 11、委托方准备工作：在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、 职业健康检查劳动者信息；劳动者本人填写好职业健康检查登记表，劳动者签名用人单 位盖章。 12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后，一周 内负责将体检结果反馈给劳动者。 13、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。 委托单位（盖章）体检单位（盖章）：金华市职业病防治所 201年月日201年月日