参保单位信息登记表

延安市城镇职工基本医疗保险参保单位信息登记表（表一）单位名称（盖章）：

（表一） 延安市城镇职工基本医疗保险参保单位信息登记表 单位名称（盖章）：填表时间：年月日 __ 单位 单位编码 单位名称 所属行业 主管部门 __ 法人 法人代表姓名 ___ 号 __ 经办人 经办人姓名 所在部门 隶属关系 单位类型 经济类型 银行帐号 开户名称 开户银行 单位邮编 单位地址 发照日期 执照种类 执照号码 发照日期 批准单位 批准文号 组织机构统一代 码 : 单位负责人（签字）：医保经办人（签字）：填表人 编号 说明：表内所属行业、主管部门、单位类型、经济类型、隶属关系、执照种类请参考附页内容，将填入相应表格。