定点医疗机构在结算医疗费用时需向参保人员提供的材料表1

附件一：定点医疗机构在结算医疗费用时需向参保人员提供的材料 表1 　提供材料 要 求普通门诊费用1、处方底方1、医疗保险、离休、失业人员使用北京市医疗保险专用处方或标有“北京市医疗保险专用

定点医疗机构在结算医疗费用时需向参保人员提供的材料表1 附件一： 提供材料 要求 1、医疗保险、离休、失业人员使用北京市医疗保险专 用处方或标有“北京市医疗保险专用处方”字样的机 打处方； 2、北京市医疗保险专用处方或机打处方应有定点医疗 机构名称； 3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处 1、处方底方 方必须有医师签名； 4、诊断与用药相符； 5、医保专用处方中无自费药（包括非适应症及限级别 用药）； 6、在处方上逐药划价或提供药品收费清单； 7、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”。 1、必须使用计算机打印的北京市财政局统一收据，即 普通门诊 “北京市门诊收费专用收据”； 费用 2、“北京市门诊收费专用收据”及“门诊诊疗费专用 2、收据 收据”需加盖定点医疗机构收费章,并在“门诊诊疗 费专用收据”上注明费用发生日期； 3、机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。 1、一级定点医疗机构及社区卫生服务站应附所有项目 费用明细； 2、二、三级定点医疗机构单张收据的检查或治疗费用 合计大于等于200元的项目，需附费用明细（口腔科 3、检查、治 项目需附所有费用明细）； 疗费用明细 3、项目明细可机打或手写，亦可为科室收费清单； 4、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清 单需加盖收费章,科室收费清单需有填写人签字； 5、普通门诊诊疗项目不需进行审批。 1、急诊科（室）急诊处方并盖有急诊章，也可使用加 1、处方底方 盖急诊章的北京市医疗保险专用处方； 2、其它要求与普通门诊相同。 急诊、急 1、加盖急诊章； 2、收据 诊留观费 2、其它要求与普通门诊相同。 用（未收 3、检查、治 入院） 与普通门诊相同。 疗费用明细 4、诊断证明 1、诊断与就医时病情一致； 或留观证明 2、限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具。 急诊留观 1、急诊科（室）急诊处方并盖有 并收入院 1、处方底方 急诊章,或北京市医疗保险专用 前七天 处方加盖急诊章；