临床输血合理性检查评估表2(手术科室)

医院科室性别男∕女年龄病案号血型转归出院∕死亡诊断住院时间手术日期手术分类输血史有∕无失血量输血时间术前/术中/术后不良反应有/无病例摘要血液检验时间Hb（g/L）Hct(%)PLTPT(s)APTT

2 临床输血合理性检查评估表 广东省医疗机构临床用血检查评价表（手术科室） 编号： 医 科 年 转 出院∕死亡 病案号 血型 性别 ∕ 女 男 院 室 龄 归 手术 诊 住院时间 日期 断 输 失血 / 术前术 / 有无 手术分类 血 ∕ 有无 输血时间 不良反应 量 / 中术后 史 病 例 摘 要 总蛋 白蛋白 时间 Hbg/L （） Hct(%) PLT PT(s) APTT(s) Figg/L （） 白 血 液 检 验 治 晶体液品 病程记录与输 疗 种及用量 血理由 过 胶体液品 程 种及用量 时间 血液品种 量 时间 血液品种 量 1