医疗机构法定代表人情况登记表

医疗机构法定代表人（主要负责人）状况登记表姓名性年别龄身份证号码籍贯（相片）户口所在地学历专业毕业时间年月毕业学校职业工作单位能否获得《医是□否□医师级别执业医师□执业助理医师□师资格证书》获得执业（