药品不良反应总结报告表格

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 □ 严重 □ 一般 □ 医疗卫活力构 □ 生产公司经营公司 □ 个人 □ 编码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：