农村合作医疗住院病人住院信息表

XX区农村合作医疗住院病人住院信息表填报医院：（公章） 填报时间： 年 月 日患者 姓名性 别男/女年 龄岁身份证号合作医疗证号住址住院号入院 日期年 月 日时分入院科室转科 情况出院 日期年 月 日