14、使用自购药品知情同意书

威海市中医院 山东中医药大学附属医院 使用自购药品知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断自购药品药品名称规格数量效期备注使用 理由医师签名：年 月 日由 者 使 用 自 购 药 品 的 责 任 与