长期医疗护理申请表

XX市长期医疗护理申请表社会保障卡号（身份证号）姓名 性别 年龄申办类别口专护 □院护 口家护 口巡护病种患者现住址患者联系电话申请原因：患者签字：家属签字：年 月 日温馨提示：XX市长期医疗护理保险