转诊异地就医备案表

和田县转诊转院及异地就医人员就医备案表姓名性别年龄单 位就医医院医院级别入院日期病区床号住院号出院日期医疗保险号码 电话（手机）身份证号码入院诊断出院诊断经核对，身份证件与住院患者一致