区县级市特医救号广州市居民特别医疗救济申请审批表

区（县级市）特医救 号广州市居民特别医疗救济申请审批表一、申请人基本情况病人姓名性别年龄家庭电话身份证号码手机号码户籍地址现居住地开户银行开户姓名银行帐号如非病人申请，请代理人填写如下部分代理人姓名：