定点医疗机构变更申请

XX市定点医疗机构变更申请XX市医疗保障事务中心：XX市 （医院 □药店 □诊所 □村卫生室 □编号：（ ）因原因特申请变更以下内容：变更内容变更前变更后名称地址医保联系人联系电话开户银行银行开户名称