药品不良反应报告表填写模板

药品不良反应/事件报告表编码：报告单位类别：医疗机构口 V 经营企业口 生产企业口 个人口 其他口患者姓名： 性别：男□女口出生日期： 年月 日或年龄：民族： 体重（kg）:联系方式：原患疾病： 医院