口腔病历书写模板

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

慢性牙周炎 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢 出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 121 22 ,,, 检查：右下左下排列不齐，牙石度牙龈红肿轻探出血牙周袋 4-5mm,,1X 深约内有脓液探之根面粗糙有牙石。松动度。线检查水平吸收达 1/3 根长左右。 121 2 诊断：右下左下成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿 松动等典型牙周炎临床表现。 1. 治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2 ．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3 ．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4 ．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉 轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 63+++ 检查：左下龋深及髓，无探痛；松动度；叩痛，根尖部红肿，扪痛， 38 有波动感；左侧面颊部水肿；体温度。余牙检查无特殊情况。 6 诊断：左下急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） — 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩， 温度刺激引起长时间剧痛。 1. 治疗计划：开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3. 必要时作保护冠修复。