备查清单(院内感染)

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备查清单 4.20.1.1 一、资料查阅： ⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训 证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。 ⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记 录或会议简报。 ⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监 控小组工作记录。 ⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。 五年规划 ⑸查阅医院或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入 医院总体工作规划和质量与安全管理目标；查阅医疗、护理质量检查 考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占 分值；查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及 落实情况。 （6）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落 实情况的监督检查记录。 （7）查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记 录。 （8）查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无 对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。 （9）查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善 工作计划和内容。 （10）查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设 置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。 （11）查看是否有在评审周期内发生被上级卫生行政管理部门通报的 重大医院感染责任事件。 二、抽查考核（提问）： 提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行 情况。