门诊特殊病种申请表

安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序号姓名 性别 年龄 电话 近期免冠 小二寸照片 1身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）： 2病史摘要：3门诊治疗主要药品和诊疗项目：4申请门诊治疗的定点医疗