13.3—12地漏及地面清扫口排水试验记录

地漏及地面清扫口排水试验记录工程名称： 编号： 电土施表13.3—12单位工程名称分项工程名称监理单位施工单位环境温度试验日期序号试验部位地漏个数清扫口个数水封高度及型式注水情况排水及渗漏 情况123

地漏及地面清扫口排水试验记录 13.3—12 工程名称：编号：电土施表 分项工程名称 单位工程名称 施工单位 监理单位 试验日期 环境温度 排水及渗漏情 水封高度及型 序 试验部位 地漏个数 清扫口个数 注水情况 式 号 况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查结论 建设单位 质检员： 施工员： 专业监理工程师： 专业工程师： 年月曰 年月日 年月日 年月日 本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各保存一份。