合肥市困难职工帮扶中心大重病救助申请表

合肥市困难职工帮扶中心大重病救助申请表申请时间：申请人姓名性别年龄工作单位或原单位身份证号病 人 姓 名 患何种病年 自 付 药 费职企关系家 庭 住 址帮 扶 证 号是否享受低保联系电话家庭成员情况