医疗机构制剂价格核算表

附表 2：医疗机构制剂价格核算表填报单位（公章）：金额单位：元制剂药品名称剂型规格主要适应症批准文号年生产能力价格构成项目单位金额主要原材料一、制造成本名称数量单位单价金额1、原材料2、辅助材料3、包

2 附表： 医 疗 机 构 制 剂 价 格 核 算 表 填报单位（公 章）： 金额单位：元 剂型 制剂药品名称 规格 主 要 适 应 症 批准文号 年生产能力 主 要 原 材 料 价格构成项目 单位金额 数量 单位 单价 金 额 名 称 一、制造成本 1 、原材料 2 、辅助材料 小 计 3 、包装材料 主 要 辅 助 材 料 数量 单位 单价 金 额 名 称 4 、定额生产费用 5 、药品检验费 小计 小 计 二、制造成本利润率 主 要 包 装 材 料 数量 单位 单价 金 额 名 称 三、零售价格 小计 财务负责人：填表 人： 传真电话： 联系电话： 邮政编码： 通信地址：