15抗微生物药的合理应用xiu

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第十五章抗微生物药的合理应用 抗微生物药是各种病原微生物所致感染性疾病最主要的治疗药物，但也同时存在滥用 和病原体的耐药问题。合理应用抗菌药的目的是最大限度发挥其治疗作用，并将药物相关 的不良反应和细菌耐药性的发生降低到最低程度。 第一节抗菌药应用的基本原则 一、抗菌药治疗性应用的基本原则 （一）确诊为细菌性感染者，方可应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以 及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦可应用抗菌药物；缺乏 细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗 菌药物。 （二）明确病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 选用抗菌药物应根据病原菌种类及细菌药物敏感(以下简称药敏)试验的结果而定。有 条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即进行细菌培养， 以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者可根 据患者具体情况推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物进行经验 治疗，得到细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点、适应证、体内过程选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和 排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述 特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情及生理、病理特点制订 1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（与第一点雷同） 2.给药剂量： 在药典中规定的剂量范围给药时，除应考虑患者的年龄、体重等因素外， 治疗重症感染（如败血症、感染性 还应根据患者的感染程度、感染部位等来调整剂量，如 心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），剂量宜较大 （治疗剂量范围高限）；而治疗下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度， 则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 3.给药途径： （1）轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重 症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早 转为口服给药。 （2）因易引起过敏反应或导致耐药菌产生，应尽量避免局部应用抗菌药物。局部应 用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，因全身给药后 在感染部位难以达到治疗浓度；再如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的 局部用药等。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和引起过敏反应的杀 菌剂，β-内酰胺类等易致过敏反应的药物、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部用药。 4.给药次数 根据抗菌药对细菌的杀菌活性大致可将分为浓度依赖性抗菌药和时间 依赖性抗菌药两类。浓度依赖性抗菌药是指药物的杀菌活力在一定范围内随药物浓度的增 高而增加，属于此类的有氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B等，这些药物可 一日给药一次(重症感染者例外)；时间依赖性抗菌药是指药物浓度达到对细菌的MIC（最 低抑菌浓度）的4～5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和 杀菌速率无明显改变，杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，血或组织内药