护理入院评估单

余姚邦尔骨科医院护理住院评估单姓名性别年纪科别病区床号住院号基入病室时间年月日时分宗教崇奉：无□有□就诊方式急诊□门诊□转诊□住院方式步行□扶杖□轮椅□平车□其余□本住院诊疗资文化程度文盲□学龄前□小