水痘个案调查表

水痘流行病学调查表患者姓名 性别 男—女__年龄— 托幼机构或学校户主女4名 详细住址电话：发病日期 年—月―日，初诊 日初诊医师： 初诊单位报告日期—月―日临床症状：发热 —C 倦怠不安— 食欲不