流行病学史问诊告知与承诺书

XXX 单位新冠肺炎流行病学史问诊告知及承诺书患者姓名： 性别： 年龄： 科别：就诊卡号： 患者身份证号：一、您是否有下列症状 发热 是 否，乏力 是 否，咳嗽 是 否，鼻塞 是 否，流涕 是 否，