流行病学史问诊告知与承诺书

XXX 单位新冠肺炎流行病学史问诊告知及承诺书患者姓名： 性别： 年龄： 科别：就诊卡号： 患者身份证号：一、您是否有下列症状 发热 是 否，乏力 是 否，咳嗽 是 否，鼻塞 是 否，流涕 是 否，

单位 XXX 新冠肺炎流行病学史问诊告知及承诺书 患者姓名：性别：年龄：科别： 就诊卡号：患者身份证号： 一、您是否有下列症状 是否，是否，是否，是否，是否， 发热乏力咳嗽鼻塞流涕 是否，是否，是否，是否，是否， 发热乏力咳嗽鼻塞流涕 是否，是否 咽痛腹泻 是否，是否 咽痛腹泻 二、请您如实回答以下问题 序号内容结果 普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐 已告知 瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染 病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法， 1 将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！ 未告知 请问您发病前天内是否有到湖北省及其他疫情较重地区的旅行 14 2 史或居住史？是否 请问您发病前天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地 14 3 区的发热患者？是否 请问您发病前天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地 14 4 区的有呼吸道症状的患者？是否 请问您发病前天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居 14 5 是否 住史？ 请问您发病前天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患 14 6 者？是否 请问您发病前天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼 714 是否 吸道症状的患者？ 请问天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（例及以 142 8 上）？是否 请问天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？是否 914 您是否接触过内江以外的人员、 请问天内是否接触过发热患者？是否 1014 患者签名：联系电话：年月日