行政复议申请书

行政复议申请书申请人:（姓名）性别 出生年月身份证（其他有效证件）号码 工作单位住所（联系地址）邮政编码 电话[（法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话法定代表人/负责人：（姓名

行政复议申请书 申请人:（姓名）性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址）邮政编码 电话 [（法人或者其他组织）（名称） _____________________________ 住所（联系地址）邮政编码 电话 法定代表人/负责人：（姓名）职务:] 委托代理人:（姓名）电话 被申请人：（名称） ________________________________________ 案由：申请人不服（因）被申请人作出的 ______________________________ 的具体行政行为，申请行政复议。 行政复议请求： ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ O 事实和理由： ______________________________________________ 此致 南乐县人民政府 1 附件：.申请书副本 份 2 .申请人身份证明材料复印件 3 .其他有关材料 份 4 .授权委托书（有委托代理人的） 申请人（签名或盖章）： （申请行政复议的日期）年 月日