代取病历委托书

代取病历委托书篇一：复印病历委托书　　复印病历授权委托书 　　委托人（患者本人）： 性别 年龄 　　有效证件号码：住址：　　受托人：性别 年龄 联系电话：　　有效证件号码：住址： 与患者