广东省定点零售药店申请表

广东省定点零售药店申请表机构名称所在区注册地址仓库地址经营许可证号码统一社会信用代码或 营业执照注册号发证日期许可证有效期限经营方式经营范围法定代表人 （身份证号）联系电话主要负责人 （身份证号）联系

广东省定点零售药店申请表 所在区 机构名称 仓库地址 注册地址 统一社会信用代码或营 经营许可证号码 业执照注册号 许可证有效期限 发证日期 经营范围 经营方式 法定代表人（身份 联系电话 证号） 主要负责人（身份 联系电话 证号） 实际控制人 联系电话 （身份证号） 机构开户名称 机构开户银行 法定代表人 机构开户账号 （企业负责人） 身份证号 联系电话 申请业务类型 口刷社会保障卡或医保凭证□其他 _______________ 是否具备与医保政策 是否配有专（兼） 对应的内部管理制度 职医保管理人员 和财务制度 是否设立医保/非医保 是否建立药品进 专区，并有明确标识 销存信息系统 是否具有符合医 是否经营中药饮片 保协议管理要求 的信息系统 执业中药师 人 执业药师 人 其他药学技术人员 药师总人数 人 人 联系电话 业务联系人