杭州市基本医疗保险特殊用药备案单

杭州市基本医疗保险特殊用药备案单姓名性别年龄身份证号证历本号疾病诊断化疗用药途径口服（ ）注射（ ）放、化疗情况 （方案及起止时间）用药意见药品名称用药量通用名商品名是否进口每支剂量用法