医院医疗机构制剂临床研究观察表

医院医疗机构制剂临床研究观察表研究编号：|_|_|_|患者姓名：家庭地址：住宅电话：观察医师：患者手机：处方提供医师:一般情况病例来源口门诊□住院门诊号/住院号性别口男□女年龄岁民族婚姻状况口未婚口已