心理咨询个案记录表

来访者登记表基本资料姓名性别年龄院（系）专业年级联系方式宿舍既往史是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述咨询原因与期望咨询预约方式咨询室（