2019年普通高考残疾考生申报登记表

附件1 2019年普通高考残疾考生申报登记表姓名性别年龄民族身份证号考生号毕业学校家庭联系地址__________市__________县（市、区）邮政编码： 联系电话（区号）既往病史（或

1 附件 2019 年普通高考残疾考生申报登记表 姓名 性别 年龄 民族 身份 考生号 证号 毕业 学校 家庭 ____________________ 市县（市、区） （区号） 联系 联系 邮政编码： 电话 地址 既往病 史（或残 疾原因） 以上由考生本人如实填写。 肢体残疾 □□ □□ 一级；二级；三级；四级 上肢 下肢 侏儒 其他 脊柱畸形 左 右 双肢 左 右 双 残 肢 肢 肢 肢 肢 疾 类 □□□ □□ 行走是否需要辅助工具：否；是（拐杖轮椅其他） 别 听力 □□ □□ 一级；二级；三级；四级 残疾 □□ （是否佩戴助听器：是；否） 言语残疾 □□ □□ 一级；二级；三级；四级 视力残疾 □□ □□ 一级；二级；三级；四级 （加盖公章） 体检医 院意见 当地招 当地残 （该生是否领取残疾人证） （加盖公章） 办意见 联意见 （加盖公章） 1., 填表说明：本表由考生本人和体检医院填写考生必须如实填写本人基本情 , 况及既往病史医院负责填写考生体检情况。 () 本表由县市、区招生办和残联按要求备案和上报。 1/ 4