患者授权委托书范文

患者授权委托书范文患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意