烟草专卖零售许可证许可类事项申请表

申请事项基本信息申请类型□新办 口延续 口变更许可证号130922******联系人张三联系电话*5*文书送达方式口邮寄送达。邮寄地址： □直接送达 □其他 申请人基本情况企业名称/个 体工商户字号

申请事项基本信息 □新办 口延续 口变更 申请类型 许可证号 130922****** 张三 联系人 联系电话 *5* 口邮寄送达。邮寄地址： __________________________________________________________ 文书送达方式 □直接送达□其他 ________________________________________________________ 申请人基本情况 企业名称/个 体工商户字号 * 张三小卖部 河北省**市**县**镇**村**号 经营地址* 仓储地址 经营者/法定 证件类型及号码 张三 130*************** 代表人（负责 * 人）* 证件登记住址 现住址 河北省**市**县**镇**村**号 河北省**市**县**镇**村** 号 口国有口集体口合伙口股份制（合作）口个 人独 资□有限责任 □外商投资 口股份有 限公司口个 工商备案的其他 经济类型* 体（□个人经营口家庭经营）口 其他： 家庭经营成员 统一社会信用 921309************** （工 □年 月日至年 月日 有效期限* 代码/注册号 商营业执照号码） □长期 * □自有口租赁口无偿使用 场地权属 租赁（无偿使用）期限：口 年月 日至年 月日 □长期 □普通 □残疾人口低保户 口下岗失业人员 □军烈属 □特困户 口其他：— 群体类型 □卷烟零售 □雪茄烟零售 口罚没烟草制品零售 口有包装的烟丝 申请许可范围 * 延续或变更信息