2021年基本医疗保险关系转移接续申请表

附表1：基础医疗保险关系转移接续申请表（此表由申请人或代办人填写）编号：（省份简称）（统筹地域名称）(年份)（第********号）参保人员信息姓名性别年纪公民身份号码联络电话户籍地址户籍类型①□居民