合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表

合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表单位名称： 单位编码：表二姓 名　性别职工编码　身份证号　工伤（亡）时间　伤残等级鉴定时间护理等级鉴定时间　本人工资　家庭住址及联系电话供养直系亲属姓名性别与伤者