二级医院评审第四章

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第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理__ （一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人， 负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医 疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全 管理和持续改进相关任务。 （二）医院有适当的质量管理__，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医 院感染管理、病案管理、输血管理等__，定期研究医疗质量管理等相关问题，记 录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （三）医疗、护理等职能部门负责__实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并 落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录， 定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并__实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （三）坚持“严格要求、严密__、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基 本技能”培训与考核;每二年一次__卫生技术人员考核。 （四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）__ 与隐患缺陷，不__、缓报和漏报。 （五）医院__班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面 质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质 量改进活动，并做好质量改进效果评价。 （六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高 全员医疗质量管理与改进的参与能力。 （七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目 标与评价改进的效果提供依据。 三、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规 章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安 全、有效。 （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准 或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实 行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规 定报批。 （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并__实施。对新开展 医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发 现并降低医疗技术风险。 （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程 中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。 （五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管