合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表（大学生）姓 名性别身份证号学校名称联系电话宿舍地址申请特殊病种名称：选择特殊病种定点医院：申请人签名： 年 月