浙江省工伤保险待遇申请表

表单号：0600143-S1工伤保险待遇申请表姓 名性别社会保障号码单位名称联络人联络 电话单位编码工伤部位工伤 时间工伤认定书编号申请认定期间认定 时间劳动能力鉴定结论编号鉴定 时间伤残

0600143-S1 表单号： 工伤保险待遇申请表 姓名 性别 社会保障号码 联络 单位名称 联络人 电话 工伤 工伤 单位编码 部位 时间 工伤认定 申请认 认定 书编号 定期间 时间 护 劳动能力 鉴定 伤残 理 鉴定结论 时间 等级 等 编号 级 □医疗费发票张 □住院伙食补助费 □统筹地外就医交通费发票张 □一次性伤残补助金 □统筹地外就医住宿费发票张 □一次性医疗补助金 申请待遇 项目 □统筹地外就医伙食费 □辅助器具费 （勾选） □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □鉴定费 与否因第三人原因导致工伤□是□否 1 、 已垫付金额：元 单位垫付 2 、 已垫付金额：元 项目 3 、 已垫付金额：元 开户银行 支付账户 信息 户名 （个人） 银行账号 □自取 成果送达 □网上自助查询 方式 □短信送达（填写手机号码：） （勾选） □邮寄送达（填写邮寄地址） 社保 经办 工伤职工 单位 机构 签名 意见 （盖章） 核定 经办人： 年月日 年月日 意见 年月日