江市医疗保障定点医疗机构申请表

附件1:湛江市医疗保障定点医疗机构申请表申请日期： 年 月 日医疗机构名称医疗机构性质法人代表联系人联系电话医疗机构地址及邮政编码所属区域 区（县、市） 街道（乡镇） 社区医疗机构执业许可证登记号医疗