4.1-附件1 药品不良反应事件报告表

附件1药品不良反应/事件报告表编码： 报告单位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业口 个人口 其他口患者姓名： 性别：男口女口 舞3期： 年 月日—Xi -卜四彳•民族： 体重（kg）：联系方式：原