烟草证申请表

For personal use only in study and research; not for commercial use羄烟草专卖零售许可证申请表（个体）羀申请种类蚄 □新办□变更□延续

Forpersonaluseonlyinstudyand research;notforcommercialuse 烟草专卖零售许可证申请表（个体） 羄 □ 停 业 □ 恢 复 营 业 申请种类 羀 □新办 蚄 □变更 □延续 申请人 蝿 （ 打 “ √ ” ） 肇 □补办 蒂 □歇业 □年检 照片 膇 (1) 寸 肅 经营者姓名 芇 字号名称 膄 蒆 蒈 莃 身份证号码 蚃 许可范围 薁 卷烟、雪茄烟零售 芇 螁 莇 联 系 电 话 肃 供货单位 艿 蒇 经营场所（地址） 肈 许可证 薇 自 羁 年 月 日 □自有 蒃 □租赁 经 营 场 所 权 属 （ 打 蒄 “ √ ” ） 有 效 期 限 袅 至 袀 年 月 日 □其它 肁 经济性质（打 蚆 □个体 芆 “ √ ” ） □超市 □ 商 场 □烟酒商店 □ 食 杂 店 虿 □便利店 经营业态（打 蚃 “ √ ” ） □娱乐服务类 □ 其 他 □集贸市场摊位 螆 申请事项的理由 莃 申请事项：变更 延续补办停业恢复经营歇业 膁 （由烟草专卖局根 据情况填写） 说明： 莈