医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书申请人：被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。申请事项申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由xx年xx月xx日下午，申