湖南省特药使用申请表

湖南省大病保险特药使用申请表申请日期： 年 月 日姓名性另U相片医保卡号年龄身份证号联系电话人员类别职工医保□ 居民医保□ 新农合医保□参保属地市 区（县）工作单位就诊医疗机构特药协议药店申请人签字（