特种设备安全统一标准化自我评价报告及评价申请说明指导书

特种设备安全标准化自评汇报及评价申请书使用单位名称深圳市××××××企业法定代表人×××地址/邮编×××××××× / ×××××× 传真××××××关键责任人×××电话××××××××手机×××

特种设备安全标准化自评汇报及评价申请书 使用单位 法定 ×××××× 深圳市企业 ××× 名称 代表人 ×××××× / ×××××××××××××× 传真 地址邮编 / ××× ×××××××× ××××××××× ×××××× 关键责任人 电话 手机 E-mail 我单位在深圳市××区××街道，关键经营（或从事）××行业，共有 使用单位 特种设备××台，其中电梯××台、压力容器××台、起重机械××台，并按 概况 要求配置特种设备安全管理人员和操作人员。设备和人员均在使用期内。 自接到《深圳市全方面推进特种设备使用单位安全标准化工作》通知后， 我单位主动组织人员对照《特种设备使用单位安全标准化准则》，对本单位特 种设备进行了自评，建立健全安全管理制度和岗位安全责任制度，制订安全操 使用单位 作规程、应抢救援预案，对在用特种设备进行日常维护保养和定时自行检验并 自评总结 作出统计等。 经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果 为级。特申请现场评价。 自评总分 280分 自评结果 一级□二级□三级□不达标 ■ 我单位已按《特种设备使用单位安全标准化准则》要求进行了自评，现申请对我单位 进行现场评价，本单位安全标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。 ××× 使用单位 关键责任人签字： （使用单位盖章） ×××××× 年月日 评价机构受理意见： （单位盖章） 年月日