临时用药准入申请表

临时用药准入申请表申请科室名称申请日期药品名称商品名称或产地剂型、规格用法医保/自费用量申请理由申请科室主任 意见签名： 日期：临床约学室 意见阐述用药的合理性：签名： 日期：药剂科西药部 意见挂网价