预检分诊可疑病例登记表(试行)

预检分诊可疑病例登记表（试行）接诊时间： 年 月曰时一、根本信息患者是否到指定医疗机构：□否 □是：就诊医院接诊人签字: 联系患者口 联系指定医疗机构口 其他方式： 随访方式:（要求接诊人员