会诊记录单模板

会诊记录单患者姓名申请会诊科室性别病区男、女年龄床号入院时间住院号拟邀请会诊医院及科室名称患者简要病情及治疗情况申请会诊理由及目的申请会诊科室主管医师签名：医师签名年 月日 时分申请会诊