电子病历管理暂行规定

电子病历管理暂行规定 　为促进我院电子病历的应用与完善，标准电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写根

电子病历管理暂行规定 为促进我院电子病历的应用与完善，标准电子病历使用行为， 维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构条 例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病 历书写根本标准》、《电子病历根本标准》等，结合我院实际情况 制定本规定。 一、电子病历的格式要求 1、电子病历依据病历书写标准，采取统一的格式，任何科室和 个人不得擅自更改。 2、病历正文、字体、页眉及页脚格式，由信息科统一制定。 3、电子病历中，医师签字统一规定为打印书写人姓名，在打印 书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，那么 上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。 4、电子病历的书写应当客观、真实、标准、完整。 5、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单 独打印，病程记录必须连续书写。 6、所有书写内容页内不得空行。 7、如有多个诊断，应该分行标号书写。 8、医嘱由医师在医生工作站下达并打印，护士站执行，下达医 师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。 9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写， 无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。不得擅 自创新。中医术语的使用应依照中医标准、标准执行。 10、入院记录完成后，为保证病史采集的.真实性，防止日后出 现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。