抗菌药物目录外药品临时采购申请表

医院抗菌药物目录外药品临时采购申请表药品通用名称剂型规格数量使用对象患者姓名性别年龄科别住院号床号临床诊断使用理由申请药物药敏试验结果申请科室主任申请日期：药剂科意见感染科意见医务科意见主管院长意见签