个体化健康教育活动记录表

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个体化健康教育活动记录表 性 年 姓名 联系电话 别 龄 现住址 □预防接种指导□妇幼保健指导□□ 门诊诊疗产后访视高血压随访 个体化健 □□老年人保健指导□精神疾病随访□□ 糖尿病随访发放宣传材料 康教育方 □□□ 面对面访谈饮食（用药）指导其他 式 个体化教育对象 □□□□儿童□ 门诊诊疗病人高血压病人糖尿病人产后访视病人 （人群）类型 孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□□ 其他 个体化教育工作人员 个体化教育时间 □□□□ 患者家中医院门诊村卫生室下乡体检 个体化教育地 预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□ 点（场所名称 ） 现 存 主 要 健 康 问 题 按时服药□按时接种□按时检查□ 戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□ 建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□ 注意卫生□自我监测□注意护理□ 健 危 自救□注意生长发育□防病预防□ 减体重□（目标） 康 险 预防伤害□保持心理平稳□ 建议接种疫苗□ 指 因 其他□ □其他 导 素 意 控 见 制 个体化教育负责单 村（社区）卫生室 □□ 果庄卫生院卫生院 位 宣教医生签字：受教人签字：